1. Выберите регион

Выберите из списка Москва Московская область

2. Вам уже исполнилось 18 лет?

   Да, мне уже есть 18 лет

   Нет, еще не исполнилось

3. Ваш телефон для связи

4. Тип консультации

   Онлайн

   Очная

Придумайте и напишите (БОЛЬШИМИ БУКВАМИ) ваш персональный код клиента состоящий из:

• первая буква пола (М, Ж, Т)
• первые две буквы имени матери
• первые две буквы Вашего имени
• Ваша дата рождения в формате ДДММГГ

Пример: если Ваш пол мужской, вашу маму зовут Светлана, а вас Сергей, и вы родились 12 марта 1980 года, то ваш код клиента МСВСЕ-120380.

Запишите и сохраните этот код. Он может потребоваться Вам при визите к нам.

Оставить заявку

* Нажимая кнопку «Оставить заявку», Я:

1. Подтверждаю, что введенные мной персональные данные (дата рождения и мой личный мобильный телефон) являются корректными;
2. Подтверждаю, что все указанные данные предоставляются добровольно;
3. Выражаю согласие на использование моих данных (сбор, хранение, обработка, уничтожение) для поддержания связи со мной любым способом, включая телефонные звонки и сообщения, в том числе и через мессенджеры на указанный мобильный телефон с целью проведение дистанционного экспресс-тестирования на ВИЧ, а также для сообщения информации, необходимой для защиты моей жизни, здоровья и иных жизненно важных интересов.
4. В случае положительного результата экспресс-теста на ВИЧ даю согласие на информационное и психолого-социальное сопровождение и помощь в начале лечения (по договоренности с консультантом). Согласие предоставляется в Благотворительный Фонд «ПСИОЗ» (ИНН 7714322084) мной бессрочно и действует с момента передачи анкеты по электронным каналам коммуникации. Я проинформирован о том, что согласие может быть отозвано в любой момент путем направления электронного письма с моим личным кодом на адрес: info@lasky.ru